bolu leđima iskusi barem jednom u životu 4 od 5 ljudi. Za radnu populaciju jesunajčešći uzrok invaliditetašto određuje njihov društveni i ekonomski značaj u svim zemljama svijeta. Među bolestima koje prate bolovi u lumbalnoj kralježnici i udovima, jedno od glavnih mjesta zauzima osteohondroza.
Osteokondroza kralježnice (OP) je njezina degenerativno-distrofična lezija, koja počinje od jezgre pulposusa intervertebralnog diska, proteže se do fibroznog prstena i drugih elemenata segmenta kralježnice s čestim sekundarnim učinkom na susjedne neurovaskularne formacije. Pod utjecajem nepovoljnih statičko-dinamičkih opterećenja, elastična pulpozna (želatinozna) jezgra gubi svoja fiziološka svojstva – suši se, a s vremenom se sekvestrira. Pod utjecajem mehaničkih opterećenja, fibrozni prsten diska, koji je izgubio elastičnost, strši, a zatim kroz njegove pukotine ispadaju fragmenti nucleus pulposusa. To dovodi do pojave akutne boli (lumbago), jer. periferni dijelovi fibroznog anulusa sadrže receptore Luschkinog živca.
Faze osteohondroze
Intradiskalni patološki proces odgovara fazi 1 (razdoblje) (OP) prema klasifikaciji koju je predložio Ya. Yu. Popelyansky i A. I. Osna. U drugom razdoblju gubi se ne samo sposobnost amortizacije, već i funkcija fiksacije s razvojem hipermobilnosti (ili nestabilnosti). U trećem razdoblju opaža se stvaranje hernije (izbočine) diska. Prema stupnju njihovog prolapsa, diskus hernija se dijeli naelastična izbočinakada postoji jednolika protruzija intervertebralnog diska, isekvestrirana izbočina, karakteriziran neravnim i nepotpunim pucanjem fibroznog prstena. Nucleus pulposus se pomiče u ta mjesta ruptura, stvarajući lokalne izbočine. Kod djelomično prolabirane diskus hernije dolazi do pucanja svih slojeva fibroznog prstena, a možda i stražnjeg longitudinalnog ligamenta, ali sama hernijalna protruzija još nije izgubila kontakt sa središnjim dijelom nukleusa. Potpuno prolabirana diskus hernija znači da ne njezini pojedinačni fragmenti, već cijela jezgra prolabira u lumen spinalnog kanala. Prema promjeru diskus hernije dijele se na foraminalne, posterolateralne, paramedijalne i medijalne. Kliničke manifestacije diskus hernije su različite, ali se u ovoj fazi često razvijaju različiti kompresijski sindromi.
Tijekom vremena, patološki proces može se preseliti u druge dijelove segmenta kretanja kralježnice. Povećanje opterećenja na tijelima kralježaka dovodi do razvoja subhondralne skleroze (otvrdnuća), tada tijelo povećava područje potpore zbog rubnih izraslina kostiju oko cijelog perimetra. Preopterećenje zgloba dovodi do spondilartroze, koja može uzrokovati kompresiju neurovaskularnih tvorbi u intervertebralnom foramenu. Upravo se te promjene bilježe u četvrtom razdoblju (stadiju) (OP), kada postoji potpuna lezija segmenta pokreta kralježnice.
Svaka shematizacija tako složene, klinički raznolike bolesti kao što je OP, naravno, prilično je proizvoljna. Međutim, omogućuje analizu kliničkih manifestacija u njihovoj ovisnosti o morfološkim promjenama, što omogućuje ne samo postavljanje ispravne dijagnoze, već i određivanje specifičnih terapijskih mjera.
Ovisno o tome na koje živčane tvorbe disk hernija, koštane izrasline i druge zahvaćene strukture kralježnice imaju patološki učinak, razlikuju se refleksni i kompresijski sindrom.
Sindromi lumbalne osteohondroze
Dokompresijauključuju sindrome u kojima je korijen, krvna žila ili leđna moždina rastegnuta, stisnuta i deformirana preko navedenih vertebralnih struktura. Dorefleksuključuju sindrome uzrokovane učinkom ovih struktura na receptore koji ih inerviraju, uglavnom završetke povratnih spinalnih živaca (Lushkin sinuvertebralni živac). Impulsi koji se šire ovim živcem od zahvaćene kralježnice putuju kroz stražnji korijen do stražnjeg roga leđne moždine. Prebacujući se na prednje rogove, uzrokuju refleksnu napetost (obranu) inerviranih mišića -refleksno-tonički poremećaji.. Prebacujući se na simpatičke centre bočnog roga vlastite ili susjedne razine, uzrokuju refleksne vazomotorne ili distrofične poremećaje. Takvi neurodistrofični poremećaji javljaju se primarno u nisko vaskulariziranim tkivima (tetive, ligamenti) na mjestima vezanja za koštane izbočine. Ovdje se tkiva defibriraju, oteknu, postaju bolna, osobito kada se rastegnu i palpiraju. U nekim slučajevima ovi neurodistrofični poremećaji uzrokuju bol koja se javlja ne samo lokalno, već i na daljinu. U potonjem slučaju, bol se odražava, čini se da "puca" kada dodirnete bolesno područje. Takve se zone nazivaju trigger zone. Miofascijalni bolni sindromi mogu se pojaviti kao dio spomenute spondilogene boli.. Uz dugotrajnu napetost poprečno-prugastog mišića, mikrocirkulacija je poremećena u određenim područjima. Zbog hipoksije i edema u mišićima nastaju zone pečata u obliku čvorova i niti (kao iu ligamentima). Bol u ovom slučaju rijetko je lokalna, ne podudara se sa zonom inervacije određenih korijena. U refleksno-miotonične sindrome spadaju sindrom piriformisa i poplitealni sindrom, čija su obilježja detaljno obrađena u brojnim priručnicima.
Dolokalni (lokalni) bolni refleksni sindromikod lumbalne osteohondroze, lumbago se pripisuje akutnom razvoju bolesti, a lumbalgija u subakutnom ili kroničnom tijeku. Važna je okolnost utvrđena činjenica dalumbago je posljedica intradiskalnog pomaka nukleusa pulposusa. U pravilu, to je oštra bol, često puca kroz. Pacijent se, kao, smrzava u neudobnom položaju, ne može se sagnuti. Pokušaj promjene položaja tijela izaziva povećanje boli. Javlja se nepokretnost cijele lumbalne regije, spljoštenost lordoze, ponekad se razvija skolioza.
S lumbalgijom - bol, u pravilu, bolna, pogoršana kretanjem, s aksijalnim opterećenjima. Lumbalna regija može biti deformirana, kao kod lumbaga, ali u manjoj mjeri.
Sindromi kompresije u lumbalnoj osteohondrozi također su raznoliki. Među njima se razlikuju sindrom radikularne kompresije, kaudalni sindrom, sindrom lumbosakralne diskogene mijelopatije.
sindrom radikularne kompresiječesto se razvija zbog diskus hernije na razini LIV-LVi LV-Sjedan, jerNa toj je razini veća vjerojatnost razvoja hernije diska. Ovisno o vrsti kile (foraminalna, posteriorno-lateralna, itd. ), Zahvaćen je jedan ili drugi korijen. U pravilu, jedna razina odgovara monoradikularnoj leziji. Kliničke manifestacije kompresije korijena LVsvode se na pojavu iritacije i prolapsa u pripadajućem dermatomu te na fenomene hipofunkcije u odgovarajućem miotomu.
Parestezija(osjećaj utrnulosti, trnci) i strijeljajuća bol koja se širi duž vanjske površine bedra, prednje površine potkoljenice do zone I prsta. Hipalgezija se tada može pojaviti u odgovarajućoj zoni. U mišićima koje inervira korijen LV, osobito u prednjim dijelovima potkoljenice, razvija se hipotrofija i slabost. Prije svega, slabost se otkriva u dugom ekstenzoru bolesnog prsta - u mišiću koji inervira samo korijen LV. Tetivni refleksi s izoliranom lezijom ovog korijena ostaju normalni.
Kod kompresije kralježnice Sjedanfenomeni iritacije i gubitka razvijaju se u odgovarajućem dermatomu, protežući se do zone petog prsta. Hipotrofija i slabost pokrivaju uglavnom stražnje mišiće potkoljenice. Ahilov refleks se smanjuje ili nestaje. Trzaj koljena se smanjuje samo kada su zahvaćeni korijeni L.2, L3, Lčetiri. Hipotrofija kvadricepsa, a posebno glutealnih mišića, također se javlja u patologiji kaudalnih lumbalnih diskova. Kompresivno-radikularna parestezija i bol se pogoršavaju kašljanjem, kihanjem. Bol se pojačava kretanjem u donjem dijelu leđa. Postoje i drugi klinički simptomi koji ukazuju na razvoj kompresije korijena, njihovu napetost. Najčešće ispitivani simptom jeLasegueov simptomkada dođe do oštrog povećanja boli u nozi kada je pokušate podići u ispravljenom stanju. Nepovoljna varijanta radikularnih sindroma lumbalne vertebrogene kompresije je kompresija cauda equina, tzv. kaudalni sindrom. Najčešće se razvija s velikim prolapsom medijalne hernije diska, kada su svi korijeni na ovoj razini stisnuti. Lokalna dijagnostika se provodi na gornjem dijelu kralježnice. Bolovi, obično jaki, ne šire se na jednu nogu, već, u pravilu, na obje noge, gubitak osjetljivosti zahvaća područje jahačevih hlača. S teškim varijantama i brzim razvojem sindroma dodaju se poremećaji sfinktera. Kaudalna lumbalna mijelopatija razvija se kao rezultat okluzije inferiorne akcesorne radikulo-medularne arterije (često u korijenu LV, ), a očituje se slabošću peronialnih, tibijalnih i glutealnih mišićnih skupina, ponekad segmentalnim senzornim poremećajima. Često se ishemija razvija istovremeno u segmentima epikonusa (L5-Sjedan) i stožac (S2-S5) leđne moždine. U takvim slučajevima pridružuju se i poremećaji zdjelice.
Uz identificirane glavne kliničke i neurološke manifestacije lumbalne osteohondroze, postoje i drugi simptomi koji ukazuju na poraz ove kralježnice. To se posebno jasno očituje u kombinaciji oštećenja intervertebralnog diska na pozadini kongenitalne uskosti spinalnog kanala, raznih anomalija u razvoju kralježnice.
Dijagnoza lumbalne osteohondroze
Dijagnoza lumbalne osteohondrozetemelji se na kliničkoj slici bolesti i dodatnim metodama pregleda, koje uključuju konvencionalnu radiografiju lumbalne kralježnice, kompjutoriziranu tomografiju (CT), CT mijelografiju, magnetsku rezonanciju (MRI). Uvođenjem MR kralježnice u kliničku praksu dijagnostika lumbalne osteohondroze (PO) značajno je poboljšana. Sagitalni i horizontalni tomografski presjeci omogućuju vam da vidite odnos zahvaćenog intervertebralnog diska s okolnim tkivima, uključujući procjenu lumena spinalnog kanala. Određuje se veličina, vrsta diskus hernije, koji su korijenovi komprimirani i koje su strukture. Važno je utvrditi usklađenost vodećeg kliničkog sindroma s razinom i prirodom lezije. U pravilu, bolesnik s kompresijskim radikularnim sindromom razvija monoradikularnu leziju, a kompresija ovog korijena jasno je vidljiva na MRI. Ovo je relevantno s kirurškog gledišta, jer. ovo definira operativni pristup.
Nedostaci MRI uključuju ograničenja povezana s pregledom kod pacijenata s klaustrofobijom, kao i troškove same studije. CT je vrlo informativna dijagnostička metoda, posebno u kombinaciji s mijelografijom, ali treba imati na umu da se skeniranje provodi u vodoravnoj ravnini i stoga se razina navodne lezije mora klinički vrlo precizno odrediti. Rutinska radiografija koristi se kao pregled probira i obavezna je u bolničkim uvjetima. Kod funkcionalnog snimanja nestabilnost je najbolje definirana. Na spondilogramima su također jasno vidljive različite anomalije razvoja kostiju.
Liječenje lumbalne osteohondroze
S PO se provodi i konzervativno i kirurško liječenje. Nakonzervativno liječenjekod osteohondroze, sljedeća patološka stanja zahtijevaju liječenje: ortopedski poremećaji, sindrom boli, poremećena sposobnost fiksacije diska, mišićno-tonički poremećaji, poremećaji cirkulacije u korijenima i leđnoj moždini, poremećaji vodljivosti živaca, cicatricijalne adhezivne promjene, psihosomatski poremećaji. Metode konzervativnog liječenja (KL) uključuju razne ortopedske mjere (imobilizacija, spinalna trakcija, ručna terapija), fizioterapiju (terapeutska masaža i fizioterapija, akupunktura, elektroterapija), propisivanje lijekova. Liječenje treba biti složeno, stupnjevito. Svaka od metoda CL ima svoje indikacije i kontraindikacije, ali, u pravilu, opća jepropisivanje analgetika, nesteroidnih protuupalnih lijekova(NSAID),relaksanti mišićaifizioterapija.
Analgetski učinak postiže se primjenom diklofenaka, paracetamola, tramadola. Ima izražen analgetski učinaklijekkoji sadrži 100 mg diklofenaknatrija.
Postupna (dugotrajna) apsorpcija diklofenaka poboljšava učinkovitost terapije, sprječava moguće gastrotoksične učinke i čini terapiju što ugodnijom za bolesnika (samo 1-2 tablete dnevno).
Ako je potrebno, povećati dnevnu dozu diklofenaka na 150 mg, dodatno propisati lijekove protiv bolova u obliku tableta neproduljenog djelovanja. Kod blažih oblika bolesti, kada su dovoljne relativno male doze lijeka. U slučaju prevladavanja bolnih simptoma noću ili ujutro, preporuča se uzimanje lijeka navečer.
Supstanca paracetamol je inferiorna u analgetskom djelovanju u odnosu na druge nesteroidne protuupalne lijekove, pa je stoga razvijen lijek koji, uz paracetamol, uključuje još jedan neopioidni analgetik, propifenazon, kao i kodein i kofein. U bolesnika s ishalgijom, kada se koristi caffetin, primjećuje se opuštanje mišića, smanjenje anksioznosti i depresije. Dobri rezultati zabilježeni su pri korištenju lijeka u klinici za ublažavanje akutne boli u miofascijalnim, miotoničkim i radikularnim sindromima. Prema istraživačima, uz kratkotrajnu upotrebu, lijek se dobro podnosi, praktički ne uzrokuje nuspojave.
NSAIL su najčešće korišteni lijekovi za PO. NSAIL imaju protuupalni, analgetski i antipiretski učinak povezan sa supresijom ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2) - enzima koji regulira pretvorbu arahidonske kiseline u prostaglandine, prostaciklin, tromboksan. Liječenje treba uvijek započeti s imenovanjem najsigurnijih lijekova (diklofenak, ketoprofen) u najnižoj učinkovitoj dozi (nuspojave ovise o dozi). U starijih bolesnika i bolesnika s čimbenicima rizika za nuspojave savjetuje se započeti liječenje meloksikamom, a posebno celekoksibom ili diklofenakom/mizoprostolom. Alternativni načini primjene (parenteralni, rektalni) ne sprječavaju gastroenterološke i druge nuspojave. Kombinirani lijek diklofenak i misoprostol ima određene prednosti u odnosu na standardne nesteroidne protuupalne lijekove, što smanjuje rizik od nuspojava ovisnih o COX-u. Osim toga, misoprostol može pojačati analgetski učinak diklofenaka.
Kako bi se uklonila bol povezana s povećanjem mišićnog tonusa, preporučljivo je uključiti središnje relaksante mišića u kompleksnu terapiju:tizanidin2-4 mg 3-4 puta dnevno ili tolperizon unutar 50-100 mg 3 puta dnevno, ili tolperizon intramuskularno 100 mg 2 puta dnevno. Mehanizam djelovanja lijeka s ovim tvarima značajno se razlikuje od mehanizama djelovanja drugih lijekova koji se koriste za smanjenje povećanog tonusa mišića. Stoga se koristi u situacijama kada nema antispastičnog učinka drugih lijekova (u tzv. non-responsive slučajevima). Prednost u odnosu na druge lijekove za opuštanje mišića koji se koriste za iste indikacije je u tome što uz smanjenje mišićnog tonusa na pozadini imenovanja nema smanjenja mišićne snage. Lijek je derivat imidazola, njegov učinak je povezan sa stimulacijom središnjeg a2-adrenergički receptori. Selektivno inhibira polisinaptičku komponentu refleksa istezanja, ima samostalan antinociceptivni i blagi protuupalni učinak. Tvar tizanidin djeluje na spastičnost kralježnice i mozga, smanjuje reflekse istezanja i bolne grčeve mišića. Smanjuje otpor pasivnim pokretima, smanjuje grčeve i klonične konvulzije te povećava snagu voljnih kontrakcija skeletnih mišića. Također ima gastroprotektivno svojstvo, što određuje njegovu upotrebu u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Lijek praktički nema nuspojava.
Kirurgijas PO, provodi se s razvojem kompresijskih sindroma. Treba napomenuti da prisutnost činjenice otkrivanja hernije diska tijekom MRI nije dovoljna za konačnu odluku o operaciji. Do 85% pacijenata s hernijom diska među pacijentima s radikularnim simptomima nakon konzervativnog liječenja prolazi bez operacije. CL bi, s izuzetkom niza situacija, trebao biti prvi korak u pomoći pacijentima s PO. Ako je složeni CL neučinkovit (unutar 2-3 tjedna), kirurško liječenje (CL) je indicirano u bolesnika s hernijom diska i radikularnim simptomima.
Postoje hitne indikacije za PO. To uključuje razvoj kaudalnog sindroma, u pravilu, s potpunim prolapsom diska u lumen spinalnog kanala, razvoj akutne radikulomijeloishemije i izraženog hiperalgijskog sindroma, kada čak i imenovanje opioida, blokada ne smanjuje bol. Treba napomenuti da apsolutna veličina diskus hernije nije presudna za konačnu odluku o operaciji i treba je promatrati u sklopu s kliničkom slikom, specifičnom situacijom koja se uočava u spinalnom kanalu prema tomografiji (npr. može postojati kombinacija male kile na pozadini stenoze spinalnog kanala ili obrnuto - kila je velika, ali srednjeg položaja na pozadini širokog spinalnog kanala).
U 95% slučajeva s diskus hernijom koristi se otvoreni pristup spinalnom kanalu. Razne tehnike diskopunkture do danas nisu našle širu primjenu, iako brojni autori govore o njihovoj učinkovitosti. Operacija se izvodi konvencionalnim i mikrokirurškim instrumentima (s optičkim povećanjem). Tijekom pristupa izbjegava se uklanjanje koštanih tvorevina kralješka korištenjem uglavnom interlaminarnog pristupa. Međutim, s uskim kanalom, hipertrofijom zglobnih nastavaka, fiksnom medijalnom disk hernijom, preporučljivo je proširiti pristup nauštrb koštanih struktura.
Rezultati kirurškog liječenja uvelike ovise o iskustvu kirurga i ispravnosti indikacija za pojedinu operaciju. Prema prikladnom izrazu poznatog neurokirurga J. Brotchija, koji je izveo više od tisuću operacija osteohondroze, potrebno je "ne zaboraviti da kirurg mora operirati pacijenta, a ne tomografsku sliku".
Zaključno, želio bih još jednom naglasiti potrebu za temeljitim kliničkim pregledom i analizom tomograma kako bi se donijela optimalna odluka o izboru taktike liječenja za određenog pacijenta.